Заявитель: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Заинтересованное

лицо: нотариус Дмитриевского нотариального

округа_______________ (Ф.И.О., адрес)

ЖАЛОБА

на отказ совершить нотариальное действие

«__»___________ 20__ г. я обратился к нотариусу Дмитриевского нотариального округа _____________(Ф.И.О. с просьбой совершить нотариальное действие_______________________ (указать, какое действие).               

Нотариус отказал мне в совершении нотариального действия по мотивам______________________________ (указать мотивы отказа).               

Считаю отказ нотариуса неправомерным, поскольку __________________

________________ (привести обоснования).                    

В соответствии со ст.ст.310-312 ГПК РФ

ПРОШУ:

Обязать нотариуса Дмитриевского нотариального округа________(Ф.И.О.) совершить нотариальное действие____________________(указать, какое действие).                  

Приложение:                                                     

1. Копия жалобы (по числу заинтересованных лиц);                   

2. Документы,  подтверждающие  отказ  от выполнения нотариального действия;

3. Квитанция об уплате государственной пошлины.

 _______________________________________

                                                (Подпись и расшифровка подписи заявителя)